“日常体检中检查一个人是否感染幽门螺旋杆菌，医生大多会使用碳14(C14)呼气试剂盒，C14是一种同位素，属于核医学范畴。”说到核医学，很多人都感到很陌生。但在日前由中国健康传媒集团中国医药报社与各大证券公司(资本)携手推出的“对话·医药资本圈”系列直播节目中，平安证券医健文旅、大消费研究团队负责人、医药行业首席分析师叶寅在直播一开始，就用生活中的小例子拉近了人们与核医学之间的距离。
叶寅深入剖析了核医学行业市场形势和政策动因，并认为我国核医学行业暖春已至，是由于该行业具有强者愈强的高壁垒特性，以及国家实施的大型医用设备配置政策支持。面对这片高速增长的蓝海，想分一杯羹的“入局者”为数不少。那么，新进入者是否具有挑战先进入者行业垄断地位的可能性? 对此，叶寅认为，对于新进入者来说，创新药和半衰期相对较长的药物是更好的切入点。
1 行业发展方兴未艾
所谓核医学，就是一种利用标记有放射性核素的药物诊断和治疗疾病的科学，是放射性同位素、由加速器产生的射线束及放射性同位素产生的核辐射在医学上的应用。核医学历史悠久，1898年居里夫人发现镭元素，是核医学理论基础的开端。20世纪初，诺贝尔奖获得者赫维西提出同位素示踪原理和技术，是核医学发展历程上的关键节点，推进了核素药物在医疗上的应用。
“我国核素药物的应用可以追溯到上世纪50年代后期，经过半个多世纪的探索，我国核医学已经有了长足进步，在某些领域接近国际先进水平，但就整体而言，与欧美发达国家和地区相比还有较大差距。”叶寅直言。
据介绍，核医学应用场景分为诊断和治疗两类。目前，诊疗领域应用比较成熟的核医学成像设备主要包括PET类设备(其中以PET/CT为主)和SPECT类设备。这两种设备需要与核素药物(同位素显影剂)联合使用，患者在做检查之前需要注射特定的显影剂。PET类设备用F18-FDG等正电子显影剂，SPECT类设备用Tc99m标记的多种显影剂。
“核医学显像和其他显像手段具有本质区别：核医学是功能显像，其他显像手段是结构显像，因此核医学可以更好地揭示生物学的本质，其医学临床价值不可取代。”叶寅表示，传统的结构显像就好比是拍照，如果拍出明显肿块，可能是恶性肿瘤，但也可能是炎症或良性肿瘤。而核医学显像则是把示踪剂注射到人体内让其参与代谢，通过有选择地测量摄入体内的放射性核素所发出的射线来成像，既可揭示人体的代谢和功能信息，也能通过探测细胞活性的差异，进行癌症的早期诊断。
以心绞痛诊断为例，传统的冠脉CT能看出冠脉血管是否存在狭窄，但狭窄不一定代表丧失功能。核素心肌灌注显像需要注射核素示踪剂，血管如果通畅，它会很顺畅地进出;如果不通畅，则某部分心肌组织中就缺少这种放射性同位素，从而直接揭示心肌血流供应情况。
“事实上，核医学显像与结构显像各有所长、优势互补。”叶寅表示，如冠脉CT可以清晰显示冠状动脉及其分支的解剖形态，但对“细小分支”的诊察有一定的局限性;核素心肌灌注显像具有高特异、高灵敏的优势，但需要与CT清晰显示的解剖形态相结合。
2 行业壁垒难以突破
“核医学行业具有临床利润高、壁垒高、增速高的‘三高’特征。”叶寅强调。
那么，高壁垒生态是由哪些因素构成?对此，叶寅分析认为，放射性同位素在生产、运输等环节，对于环境影响评价要求非常高，企业需要取得放射药物生产许可证和放射药物经营许可证等才能进行生产、运输等。另外，同位素原料来源特殊，主要有两个途径——由反应堆制备或加速器生产，一般企业难以获得。
此外，短半衰期同位素的供应问题也是个难点。据叶寅介绍，很多同位素的半衰期很短，如F18-FDG只有不到2个小时的半衰期，这就要求当天生产当天使用。
“诊断类核素药物的短半衰期决定了生产前置属性，如果只有一个基地显然不能满足全国供应，所以诊断类核素药物需要完善的‘核药房’网点。”叶寅表示，“核药房”并不是药房，而是生产车间。单个“核药房”建设投资大，约5000万元;周期长，约5年左右;审批环节多，这也进一步阻碍了“新玩家”进入。
除了同位素显影剂，核医学成像设备的配置和使用也受到限制。2005年以来，国家对大型医用设备按规划实行配置管理。大型医用设备配置许可管理目录分为甲、乙两类。甲类大型医用设备由国家卫健委负责配置管理并核发配置许可证。2018年之前，PET/CT属于甲类大型医用设备。
2018年4月，国家卫健委发布《大型医用设备配置许可管理目录(2018年)》，把一批以往按照甲类管理的大型设备改为按照乙类管理，配置证的审批权由国家卫健委下放到省级卫生行政部门，其中就包括PET/CT。
释放“松绑”信号6个月后，2018年10月，国家卫健委颁布《2018-2020年全国大型医用设备配置规划》，计划到2020年底，全国PET/CT配置证存量达到710台，新增发放配置证377台。
今年7月，国家卫健委发布《关于调整2018-2020年大型医用设备配置规划的通知》，其中， PET/CT规划总数从710台增加至884台，新增规划数从377台增加至551台，增加了46%。
政策从放开到不断加码，核医学行业发展有望持续超预期。在2018年10月国家卫健委公布配置规划后，各省份积极配置PET/CT。有数据显示，截至今年5月底，全国共计28个省份公布了管理细则，17个省份公布了配置名单。截至今年4月底，共公布214个新增配置名单，其中206个公布名单中已有94台装机，装机转换率约44%。
“医院配置核医学成像设备动力强、热情高，作为PET/CT检查必须使用的同位素显影剂，F18-FDG供应商或成最大赢家。”叶寅表示。
3 蓝海市场强者入局
“高壁垒特性带来的结果是竞争格局优良，成长性好，利润率高。”叶寅介绍，核医学行业有大量独家品种，竞争性品种基本不超过3家;成长性好，收入增速快于A股化学制剂和医药行业整体增速;利润率高，如2019年云克药业的净利率是45%左右，远高于A股化学制剂和医药行业6%的净利率。
根据GE医疗集团披露的数据，2018年全球核医学市场规模约50亿美元，其中核医学诊断市场占比约86%，核医学治疗市场占比约14%。
“现在欧美已在研发治疗领域核医学药物，一旦获批上市，未来核医学治疗将占据重要地位。”叶寅表示，有数据显示，预计2030年全球核医学市场规模将达到240亿美元，未来复合增长率超过16%，届时核医学治疗市场将占比约65%，核医学诊断市场占比约35%。
叶寅介绍，2018年以来，核医学也成为国际市场并购热点。2018年1月，诺华以39亿美元收购法国AAA公司，获得了镥177，该药物是首个获批的多肽受体放射性核素疗法，用于一种罕见的神经内分泌瘤。同年10月，诺华又以21亿美元收购生物制药公司Endocyte，主要为获得后者一种用于治疗转移性去势前列腺癌的候选药物。一年内，诺华在两家放射性配体治疗公司上花费60亿美元，足以看出国际资本市场对核医学的“虎视眈眈”。
从市场份额来看，2018年，我国核药市场规模较大的几个品类为云克、C13/C14、FDG等。以国内F18-FDG为例，目前国内仅原子高科、东诚安迪科和江苏华益3家公司取得了生产批件。
对于核医学的发展，叶寅表示，诊疗一体化是未来发展趋势。所谓诊疗一体化，就是先检测、后治疗，利用伴随诊断指导靶向治疗，精准检测结果可以为患带来更为精准的个体化医疗选择，提升疾病诊疗效果。诊断和治疗都是用靶向药物绑定不同的同位素，先用放射性弱的同位素绑定到靶向药物上做诊断，通过PET/CT诊断图像明确部位，伴随诊断完成后再换上治疗性同位素。
对话·医药资本圈
主持人：对核医学行业感兴趣的投资者如何进入该领域?先进入者是否会形成行业垄断?
叶寅：在某些领域，核医学先进入者已经形成了很高的行业壁垒。比如企业取得放射性药物生产许可证和放射性药物经营许可证需要花费的时间，全国布局“核药房”网点需要投入很高的时间成本和资金成本等，这些都是目前新进入者面临的挑战。建议新进入者从创新药物切入，或者选择半衰期相对较长的药物，这些不需要建设全国布局的“核药房”网点。
主持人：国内药企进军诊疗一体化需要主要在哪方面进行努力?
叶寅：传统药企应该着重研发靶向性更强、副作用更小的靶向药，再与核医学企业合作，进军诊断治疗一体领域。核药企则应不断完善核素药物生产体系，生产出更多、更好、适合用于诊疗一体化的同位素。
主持人：从目前配置证发放情况看，医院配置PET/CT会不会低于规划的预期?
叶寅：低于预期规划的可能性非常小，国家之所以出台配置规划，是因为临床端需求迫切。同时，配置大型设备对医院利好，高端装备是医院间军备竞赛的重点之一，医院申请PET/CT配置证的动力强、热情高。
